El DSM-5 y su estrategia de psicopatologizar la vejez


La vejez es una etapa de vida muy estigmatizada en la civilización occidental. Diariamente los medios de comunicación y las redes sociales nos seducen e invitan a retrasar el proceso de desarrollo que nos dirige hacia la vejez. Para nuestra civilización retrasar la etapa de la vejez es trascendental porque, una vez se llegue a ella, se dice que de ahí en adelante el camino es "barranca abajo y sin freno". Esta forma de ver ese proceso de desarrollo humano unidireccional, arrastra consigo actitudes negativas y estereotipadas que desembocan en lo que los gerontólogos llaman viejismo o ageism. Este viejismo es contrario al culto que en nuestra sociedad se le da a, o se imagina como “lo productivo, lo emprendedor, la vitalidad, la imagen, las pasiones desenfrenadas, las visiones futuras, la rapidez mental, entre otras.

Me atrevo a decir que esta fobia hacia la vejez pertenece a estos tiempos actuales. Lo digo porque recuerdo que en mi niñez escuchaba por todos lados frases relacionadas a la sabiduría de los adultos mayores —frases como: "en la juventud se aprende, en la vejez se entiende"; "los árboles más viejos dan los frutos más dulces"; "más sabe el diablo por viejo que por diablo". Aquellas frases calaron tan hondo en mí que cuando observaba a un adulto mayor, lo que veía era un ser erudito. Sin embargo, aunque todavía la mirada que me provoca la vejez es de profunda admiración y respeto, entiendo que lo contemporáneo ha hecho de esa imagen un cuadro de inmovilidad, estorbo, senilidad y deterioro mental.

Las características físicas, orgánicas y cognitivas que destacan la vejez evidentemente no encajan con el orden de la contemporaneidad. Pero de todas las características que existen en la vejez, quisiera hacer una breve reflexión en torno a los dominios cognitivos. La razón por la cual elijo el fenómeno cognitivo es porque tan reciente como en el año 2013, sale al mercado el nuevo Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5ª edición) (DSM-5), con el llamado trastorno neurocognitivo menor y el trastorno neurocognitivo mayor.

El deterioro cognitivo es un tema de salud pública muy relevante a nivel global, sobre todo cuando en el resumen ejecutivo del Fondo de Población de Naciones Unidas y HelpAge International (2012) nos señala que la proyección para el 2050 es que una de cada cinco personas tendrá 60 años o más. Estas proyecciones giran en torno a que para el 2050 “habrá por primera vez más personas de edad avanzada que niños menores de 15 años” (Fondo de Población de Naciones Unidas y HelpAge International, 2012, p.7). A su vez, esta organización refiere que para el año 2050 los adultos mayores representarán el 22% de la población en comparación con el año 2012 que fueron el 11%.

De primera instancia, pareciera que el DSM-5 está respondiendo a este alarmante llamado que hace el Fondo de Población de Naciones Unidas y del HelpAge International. Esta respuesta la podemos ver cuando el DSM-5 realiza unos cambios donde sustituye el concepto de demencia que se utilizaba en las ediciones previas del manual, por el de trastorno neurocognitivo mayor, anteriormente mencionado. Según lxs protagonistas del nuevo manual, este cambio de nombre se dio con la finalidad de disminuir significativamente la carga estigmatizada que arrastra el concepto de demencia. Por un lado, entiendo que quitarle esta fuerte carga al concepto es algo positivo. Sin embargo, si nos detenemos a evaluar más a fondo las características específicas del trastorno neurocognitivo menor, nos topamos con una situación dirigida a perpetuar y fortalecer el viejismo. 

Según el DSM-5, clínicamente hablando la creación del trastorno neurocognitivo menor tiene como logística la identificación temprana de signos y síntomas que pudiesen desembocar en lo que sería un trastorno neurocognitivo mayor. En el trastorno neurocognitivo mayor existe un declive cognitivo significativo que interfiere con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas. En el caso del trastorno neurocognitivo menor, la persona presenta un declive cognitivo moderado, que aunque pudiese alterar la atención, la función ejecutiva, el aprendizaje, la memoria, el lenguaje, la habilidad perceptual y motora y la cognición social, no precisamente interfiere en la capacidad de independencia del individuo en las actividades cotidianas (American Psychiatric Association, 2013).

El diagnóstico de trastorno neurocognitivo menor en el DSM-5 proviene directamente del llamado deterioro cognitivo leve (DCL). El DCL apareció por primera vez en el año 1999 y surge en el campo de la investigación clínica sobre las alteraciones cognitivas en la vejez. Cabe destacar que el DCL no es ni un trastorno ni una enfermedad, sino un constructo que pretende dar luz a los signos y síntomas que podría presentar una persona en un estado previo a la demencia. En otras palabras, el DCL es un constructo para ver si es posible detectar un estado de pre-demencia. No obstante, si bien es cierto que en las investigaciones se identifican personas con DCL que llegan al estado de demencia, también es cierto que otros sujetos no llegan a tal estado. Sobre este particular, la investigación muestra que aproximadamente un 25% de las personas diagnosticadas con DCL no llegan al estado de demencia (Graham, 2012). Es precisamente a raíz de estos datos que el DCL se convierte para muchos en una especie de limbo, donde el sujeto queda atrapado en el medio de dos extremos: hacia un extremo, está lo que se considera el proceso natural del envejecimiento y, hacia el otro, el estado de demencia.

Como se podrá notar, el deterioro cognitivo leve como constructo nosológico para detectar una pre-demencia queda aún incierto. Sin embargo, aparentemente el DSM-5 ha optado por obviar este asunto, decidiendo incluir en el manual un trastorno neurocognitivo menor como diagnóstico sólido y firme.  Sobre este particular, el psiquiatra Allen Frances (2015), miembro del grupo de trabajo del DSM-IV,  señala que este cambio en el DSM-5 apunta a que los olvidos típicos en la vejez sean erróneamente diagnosticados, creando preocupación excesiva y sometiendo al sujeto a pruebas y tratamientos farmacológicos innecesarios y costosos. A su vez, Hyer (2014) señala que el trastorno neurocognitivo menor es un trastorno estratégico para permitirle a los proveedores de la salud el lujo de colocar a los pacientes identificados en un área de retención hasta que el tiempo resuelva el diagnóstico final.

A pesar de las críticas que ha tenido este trastorno, lxs protagonistas del DSM-5, concluyeron que los beneficios de convertir los signos y síntomas de un cuadro de declive cognitivo moderado en trastorno son mayores que lo que la etiqueta pudiera sugerir. Curiosa contradicción la de este colectivo, ya que mientras de "buena voluntad" sustituyeron el concepto de demencia por el de trastorno neurocognitivo mayor, por la supuesta carga estigmatizada que arrastraba el primero, al mismo tiempo han creado un diagnóstico de trastorno neurocognitivo menor sobre un territorio aún desconocido.

Psicopatologizar un declive cognitivo moderado es una decisión desacertada por parte del equipo de trabajo del DSM-5. Cabe destacar que, aunque reconozco que muchos de los casos pueden terminar en un trastorno neurocognitivo mayor o demencia, resulta preocupante pensar que aquellxs que no desarrollen la enfermedad terminen en tratamientos farmacológicos innecesarios y costosos. Podemos ver entonces cómo el trastorno neurocognitivo menor puede encajar sutilmente en los intereses de la medicina mercantilizada que busca psicopatologizar la etapa de la vejez para beneficio propio. Este nuevo diagnóstico quizás ubique al DSM-5 dentro del marco de las ciencias contemporáneas. Sin embargo, desde mi punto de vista, la aportación del diagnóstico es sencillamente una manera para agudizar aún más el viejismo.

El diagnóstico de trastorno neurocognitivo menor tiene serias consecuencias para el adulto mayor y su familia. El tener la etiqueta de enfermedad implica otra pesada carga con la que tendrá que lidiar. A esto se añade el impacto en la relación con su entorno y con esta etapa de la vida. La invitación de esta reflexión es brindar una mirada a la etapa de la vejez desde un proceso de desarrollo en el cual ocurren cambios que aún están por conocerse. Los clínicos del campo de la psicología y la psiquiatría deben manejar con mucha prudencia el diagnóstico del trastorno neurocognitivo menor y no utilizarlo como un elemento de vigilancia y castigo. A mi entender resulta importante el no tener a este grupo en un área de retención con el diagnóstico de trastorno neurocognitivo menor porque puede implicar el perpetuar una representación de la vejez como enfermedad. Lo que nos corresponde éticamente ante esta propuesta es promover la creación de espacios para tratamientos no farmacológicos, actuar con prudencia en la práctica clínica y eliminar de raíz nuestras propias representaciones negativas de la vejez, para así aportar a la eliminación del viejismo.

 


Lista de referencias:

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA) y HelpAge International. (2012). Envejecimiento en el siglo XXI: Una celebración y un desafío. New York, EU & Londres, Reino Unido: Autor. Recuperado de http://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/Ageing%20Report%20Executive%20Summary%20SPANISH%20Final_0.pdf.

Frances, Allen. (2015, Febrero 18). How the medical profession turned normal aging into a disease. Business Insider. Recuperado de http://www.businessinsider.com/savingnormal-by-allen-frances-excerpt-2015-2.

Graham, Judith. (2012, Septiembre 10). Coping with mild cognitive impairment. New old age, The New York Times. [Mensaje en Blog]. Recuperado de http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/09/10/coping-with-mild-cognitive-impairment/.

Hyer, L. (2014). Psychological treatment of older adults: A holistic model. New York, NY: Springer Publishing Company.


Lista de imágenes:

* Todas las imágenes pertenecen a la serie Envelope Art, de Mark Powell, 2012.


 

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