En Puerto Rico, al igual que en los Estados Unidos, la salud es un producto muy llamativo para el vaivén del mercado, donde las casas aseguradoras construyen procesos terapéuticos y los someten a evaluaciones y a elementos mercantiles para determinar si existe presencia o ausencia de calidad en los mismos. Esto trae como resultado que las aseguradoras vuelcan todos sus esfuerzos en articular el montaje del procedimiento mercantilizado y no en las repercusiones que presente ese procedimiento en la salud.
Ahora bien, este fenómeno se torna más complejo a la hora de hablar de la denominada salud mental. Es importante recordar que toda enfermedad es subjetiva. No obstante, en el sistema clínico tradicional dominante, debido a que el diagnóstico de la salud primaria se dice que se detecta mediante artilugios médicos, existe un protocolo con unos parámetros comunes a la hora de trabajar con una patología específica.
Por otro lado, dado el caso que la salud mental sí se conceptúa como un fenómeno subjetivo, el proceso se supone que tienda a construirse en la marcha. Pero es precisamente por esa subjetividad, que las aseguradoras se tornan más fiscalizadoras y le sacan provecho a ese espacio a la intemperie para insertar su discurso hegemónico, legitimar sus propuestas y configurar todos los componentes involucrados en ese terreno. Un terreno que se extiende desde las terapéuticas hasta las ideologías clínicas de los profesionales y el conocimiento global de los pacientes sobre su condición.
A raíz de todo este acontecer discursivo, vemos cómo el modelo médico colapsa y con él todo el entendimiento que hasta ahora hemos tenido como sociedad sobre la salud y la enfermedad, la normalidad y la anormalidad, lo que es un tratamiento adecuado o no y lo que son las posibilidades y las limitaciones humanas. Sin embargo, los encontronazos entre médicos y aseguradoras mayormente giran en torno a las finanzas y no al poder discursivo de las aseguradoras.
Lo que sucede es que ha habido un golpe de estado camuflado en el campo de la salud. Es decir, las compañías aseguradoras han utilizado sus artimañas para hacerle creer al mundo de la medicina que su discurso continua vigente y que sus prácticas médicas son consistentes con sus propios deseos e intereses. Aunque de vez en cuando surjan coacciones entre médicos y aseguradoras, estas últimas le han hecho creer a estos profesionales de la salud que ellxs hacen las cosas por su propia voluntad, cuando indirectamente las hacen al servicio de las mismas aseguradoras.
En cuanto a la salud mental, tenemos que, dentro de la medicina, la psiquiatría es la que menos goza de toda una bonanza tecnológica para brindarles servicio a los pacientes. De esto ser cierto, ni hablar de la posición que ocupa la psicología que trabaja con la salud mental. Estas profesiones históricamente se han afanado en hacerse un lugar en las ciencias duras, queriendo convertir en materia lo inaudito de las manifestaciones del sujeto y, con el razonamiento científico, perpetuar la idea de que nada se escapa del dato y el cálculo.
Pero entrando en estos tiempos, donde la tecnología y lo empresarial son ejes centrales de movilización social, las disciplinas de la salud deben ser de avanzada ante un mercado competitivo, cambiante e intolerable a modelos romantizados que atrasen los procesos. Por ejemplo, los psicotrópicos que han surgido en los últimos 20 años y la reestructuración que le han hecho a las terapias electroconvulsivas, son las aportaciones de vanguardia de la psiquiatría para aproximarse a la salud mental. En el caso de la psicología, para entrar en competencia, emerge con las psicoterapias cortas validadas por el empirismo, que son unas modalidades superfluas que pretenden agilizar la disminución de síntomas en un 5 o 6 sesiones mediante una operación rigurosa, estructurada y de racionalidad técnica.
Aunque el concepto de cuidado dirigido de las aseguradoras comienza para la década del treinta del siglo XX, curiosamente fue para los ochentas del mismo siglo que el cuidado dirigido de las aseguradoras se proclama potencia en el mundo de la salud mental. Una de sus finalidades ha sido la de convertir a todxs lxs profesionales de ese campo en psicotécnicos dispuestos a trabajar rápido y ser consistentes con los tratamientos ya estipulados por las aseguradoras aún en casos complejos. Esto lo hacen rechazando cualquier modelo teórico del clínico que no cumpla con los intereses de la compañía y exigiendo, específicamente, las psicoterapias breves empíricamente validadas y las farmacoterapias.
Si las ciencias naturales han pretendido cuantificar la subjetividad, configurando a lxs profesionales de la salud mental y a lxs pacientes de que sólo los comportamientos “desviados” constituyen toda la vida psicológica humana; la ciencia actuarial, ha tenido la habilidad de reducir aún más ese fenómeno. En otras palabras, se ha construido la idea de que los problemas de salud mental son simples de entender y de atender. Esta configuración ha sido efectiva no sólo porque agiliza los procedimientos mercantiles, sino también, porque cumple con los fines lucrativos de las compañías.
Lo que hasta ahora he presentado no es nuevo. Sin embargo, hay malabares de las aseguradoras que no son tan explícitos. Por ejemplo, en los últimos años un grupo de profesionales clínicos ha estado abogando para que el concepto “paciente de salud mental” se sustituya por “paciente de salud general”. Esto pretende crear un mecanismo psicológico de interiorización clasificatoria, no sólo en los pacientes mentales sino en la población general, para así ir eliminando la carga estereotipada que existe entre y hacia estxs pacientes. La movida tiene como base un sistema teórico de carácter cognoscitivo-motivacional, orientado hedónicamente en el sentido que busca que lxs pacientes mentales se entiendan y se hagan entender de una forma más positiva.
Sin embargo, aunque no se puede negar las buenas intensiones de esta iniciativa, hay que entender que para que el resultado del cambio sea favorable tendría que darse dentro de un vacío o de un sistema político-social que lo avale. Traigo esto porque sería cándido pensar que hay libre acceso en nuestro contexto social para proyectos de esa envergadura. Además, a esto quiero añadir que las aseguradoras también llevan años coqueteando con la idea de convertir la salud mental en salud general, por lo que se debe mirar esa propuesta con suspicacia.
La intensión de las aseguradoras es jugar estratégicamente con el sistema de capitación. En las últimas décadas se ha trabajado con una capitación exclusiva para la salud mental y la adicción. Sin embargo, al eliminar la salud mental, se eliminaría también su capitación y se pasaría a trabajar exclusivamente con la capitación de la salud primaria para desde allí trabajar con todas las condiciones médicas. Resulta obvio, que esta estrategia empresarial trae consigo menos gastos y más ganancias. Máxime cuando está evidenciado que que actualmente en los Estados Unidos los servicios de salud mental son entre los más costosos y, además, estxs pacientes son los que más incurren en otros tipos de tratamiento de salud primaria (García, 2009).
Aunque todavía la salud mental está separada de la salud primaria, las terapéuticas en las clínicas dan a entender que la unificación está pronto a llegar. Estamos ante un panorama donde en muchas clínicas han desaparecido los departamentos de Psicología y sus tratamientos especializados, donde todo gira a la medicación excesiva y en donde a las psicoterapias le han construido unos manuales con instrucciones sencillas para que cualquier profesional o técnico de la salud las trabajen.
Se podría decir que quizás las terapias electroconvulsivas son las únicas terapéuticas especializadas que sobreviven. Aparentemente las aseguradoras le hicieron un llamado a la psiquiatría para que desempolvaran, aceitaran y actualizaran aquellas máquinas de electrochoques de los años treinta y cuarenta del siglo XX, para trabajar con más rapidez en la estabilización de los desbalances electroquímicos neuronales.
Desde su resurrección, esta terapia se ha convertido en el arma secreta de las aseguradoras por su eficacia estabilizadora con pacientes depresivxs, mánicxs, esquizofrénicxs y con otras psicosis en 8 a 10 sesiones. En este caso, la costo efectividad que produce la estabilización rápida resulta más importante que la pérdida de memoria a corto y largo plazo, que el incremento abrupto de la presión en todas las cavidades orgánicas, que el riesgo de arritmia y que otras muchas contraindicaciones que produce esta terapéutica.
Psicoterapias superfluas, medicación excesiva y terapias electroconvulsivas son los únicos productos que las aseguradoras tienen en su inventario para la venta. Aquellxs pacientes que no les resulte beneficioso estos productos tendrán que arreglárselas como puedan. De eso saben lxs pacientes con trastornos de la personalidad que, al no responder sintomáticamente a estas terapéuticas, las aseguradoras han decidido no sufragar sus tratamientos. Esta situación se ha expandido a tal magnitud, que muchos clínicos también rehúsan atender estos casos porque no generan dinero y por su complejidad.
Lo que hasta ahora he presentado ilustra cómo las prácticas discursivas institucionales penetran nuestro tejido social en general. Sería ingenuo pensar que hoy día las conceptuaciones del porqué de las enfermedades mentales y de las prácticas para trabajarlas provienen del ingenio y del quehacer de la psiquiatría y la psicología. Hay que ver que las aseguradoras, sin mucho ruido, nos utilizan a los profesionales de la salud mental para convertir lo que una vez fue objeto de la ciencia médica en objeto de la ciencia mercantil. Ahora, como empleadxs que parecemos todxs directa e indirectamente de las aseguradoras, tenemos del enfermo un objeto que le brindamos servicio bajo la lógica del mercado, un objeto pobremente atendido y, sobre todo, para nada entendido.
Podríamos resignarnos ante ese discurso político que relaciona todo este acontecer de la salud como un navegar de la historia que zarpa de las ciencias médicas y se ancla en la ciencia actuarial. A la larga ambos modelos no presentan mucha diferencia. Ambas ciencias se rigen bajo la premisa de la instrumentalización, enfatizando en la operacionalidad de los procedimientos para llegar a un fin específico.
Además, persiguen el uso de técnicas descriptibles y replicables que emergen de verificaciones científicas rigurosas. Sin embargo, aunque una parezca la extensión de la otra, la diferencia estriba en que la ciencia médica (y en este caso la psicológica también), como profesiones de la salud y empresa moral, “suponen un compromiso solemne y público netamente ético”; mientras que la ciencia actuarial no tiene porqué tener fundamentos de responsabilidad social.
Ya es hora de que nosotros los profesionales de la salud mental no sólo nos atrincheremos por las peripecias financieras de las aseguradoras sino también por sus prácticas discursivas. Lo que sucede es que eso representaría atrincherarnos contra nosotrxs mismos y el papel que jugamos en todo este asunto. Resulta fácil racionalizar nuestras acciones como profesionales argumentando que debemos de estar acordes con la época signada por políticas globalizadas que imponen un nuevo escenario en la salud. Pero debemos rechazar ese mecanismo de pretensiones lógicas y darnos cuenta que nuestras acciones alimentan el sistema que tanto criticamos.
Nosotrxs lxs profesionales de la salud mental, en especial lxs psicólogxs, debemos comenzar los trámites de divorcio de la muy alabada práctica clínica tradicional de la adaptación, que reduce nuestro trabajo a estabilizar a la gente para que se adapten al orden social que le produce malestar. Nuestro trabajo debe de ser de resistencia mediante una política pública sólida, porque a la larga, el problema de la salud mental no proviene solamente por las aseguradoras, las conductas desviadas y los problemas de neurotransmisores sino por todo un aparato social dislocado que el ser humano traduce en síntoma.
*Parte de este escrito fue publicado en la columna “Salud Mental: el discurso de las aseguradoras frente al tratamiento”, publicada por el mismo autor en el periódico el Vocero, agosto del 2009.
*Todas las caricaturas son de la autoría de Andrés Rábago García, El Roto.
